Prenumerera
Andreas mamma larmade efter hjälp på äldreboendet i Hudiksvall.
Men ingen kom.
Drygt två timmar senare hittades hon död.
Nu pekar en Lex Sarah-utredning på allvarliga brister.
Till Riks uppger äldreomsorgschefen att personalen inte följde rutinerna.
– Det är inget hotell. Det här handlar om äldre som behöver hjälp dygnet runt, säger Andreas till Riks.
En novembermorgon 2025 trycker en äldre kvinna på sitt trygghetslarm i sin lägenhet på äldreboendet Skyttgillet i Hudiksvalls kommun.
Klockan är 06.55. Hon lider av KOL, är beroende av syrgas dygnet runt och befinner sig i ett skört hälsotillstånd.
Trots detta kommer ingen personal till hennes lägenhet.
Larmet eskalerar flera gånger i systemet, ändå görs ingen fysisk tillsyn.
Klockan 07.39 stängs larmet av – utan att man stämt av att brukaren fått hjälp.
När kvinnan till slut hittades saknades hennes syrgasgrimma.
Först klockan 09.15, över två timmar efter det första larmet, hittas kvinnan avliden.
Enligt kommunens utredning prioriterades andra arbetsuppgifter.
Det framkommer att "det finns en kultur av att inte hantera eskalerade larm" och att personalen "började göra frukost istället för att gå till brukaren som hade larmat"
Utredningen beskriver även en problematisk arbetskultur där eskalerade larm inte alltid hanteras korrekt och där personal ibland utgår från att någon annan redan tagit ansvar.
Dessutom saknade utbildningsmaterialet för larmsystemet tydlig information om hur eskalerade larm ska hanteras.
Händelsen klassas som ett allvarligt missförhållande enligt socialtjänstlagen och anmäls nu till Inspektionen för vård och omsorg.
För sonen Andreas Gröning kom beskedet stegvis.
– När mamma gick bort ringde de mig den 29:e på morgonen och sa att hon hade somnat in lugnt och stilla, säger han till Riks.
– Sedan går det några dagar. Då får vi ett samtal om att det är någonting som har hänt. Det var runt den åttonde december.
– Allting har varit sekretess. Vi har inte fått veta någonting, samtidigt som man börjar ana att något inte stämmer.
När detaljerna väl började komma fram växte både ilskan och skuldkänslorna, berättar han.
– Mamma hade sagt flera gånger att hon larmat men att ingen kom. Och jag har tänkt: har du tryckt på rätt knapp? Hon hade två armband.
– I efterhand känns det som att jag nästan har dumförklarat henne.
Bedömningen är att hon utsattes för stort lidande och att snabb hjälp hade kunnat förhindra dödsfallet.
– Mest förödande är att mamma plågades till döds i över en halvtimme. Ingen gick in till henne, säger Andeas.
– Till och med de som började dagsskiftet valde att göra frukost i stället för att kolla vad som hänt.
Han beskriver en nattbemanning med fyra anställda på två avdelningar, totalt 24 brukare.
– Efter att larmet eskalerat andra gången bestämde de sig för att stänga av det. Det är helt ofattbart.
Enligt Andreas saknas viktiga uppgifter, både i medierapporteringar och i utredningen.
– Till exempel att mamma behövde syrgas 24 timmar om dygnet. Hon hade palliativ vård. Det nämns knappt, det mörkas.
– Vi vill ha larmloggar längre tillbaka i tiden. Mamma ringde oss flera gånger tidigare och sa att hon larmat utan att någon kom.
– Nu är jag 110 procent säker på att det stämmer.
Sömnlösa nätter, ilska och sorg har präglat tiden efter beskedet.
– Jag har inte sovit på flera dagar. Det är så mycket ilska i kroppen och så många frågetecken.
Kände du och dina syskon att din mamma var trygg på boendet innan?
– Vi har ju känt att vi har ju fått den uppfattningen från de anställda, men sedan har ju mamma velat gå därifrån och vi har ju liksom inte förstått allting, allting har varit guld och gröna skogar.
– Jag har ju upplevt att det har varit bra personal och så vidare.
Vad Andreas hoppas ska hända nu råder det ingen tvekan om.
– Det här ska inte komma undan ostraffat. Folk ska stå till svars. Det räcker inte att någon bara förlorar jobbet.
Han är särskilt kritisk till att larmet stängdes av.
– Den personen ska definitivt inte jobba kvar. Och de andra heller, om de varit delaktiga. Det här handlar om grov försummelse.
Samtidigt säger han att detta är ett problem som breder ut sig i hela landet.
– Det ser likadant ut över hela Sverige, säger han.
LÄS ÄVEN: All personal på nattpassen i Uddevallas hemtjänst stängs av: "Infiltrerats"
Hudiksvalls kommun medger omfattande brister i hanteringen av trygghetslarm.
En Lex Sarah-utredning pekar på att personal inte följde rutinerna.
Är det inte en obligatorisk självklarhet att besvara larm?
– Larm ska alltid besvaras. Det här skulle inte ha hänt. I det här fallet brast det i arbetsätt och rutiner, och det är något vi tar på största allvar, uppger äldreomsorgchefen Elin Ljung till Riks.
Att anhöriga fått information i omgångar efter dödsfallet kommenterar kommunen med hänvisning till sekretess.
– Jag kan inte uttala mig om just detta ärende med hänsyn till sekretess, men generellt är det ofta så att vi inte vet allt med en gång.
– Informationen kan därför behöva komma efter hand, i takt med att vi fått en tydligare bild.
– Vi förstår att det kan upplevas som jobbigt för anhöriga, och vi försöker vara så öppna som möjligt under processens gång.
I Lex Sarah-utredningen beskrivs en kultur där eskalerade larm inte alltid hanterats korrekt.
Kommunen bekräftar att detta varit känt och diskuterats internt redan innan dödsfallet.
– På APTer innan händelsen har de talat om vikten av hantera larm korrekt då det var känt att man inte prioriterade att svara på eskalerande larm från andra avdelningar då varje avdelning tyckte det fungerade bäst att hantera och besvara sina egna larm.
Finns det fler boende som kan ha drabbats av liknande brister utan att det lett till en Lex Sarah-anmälan?
– Ja, det finns larmavvikelser sedan tidigare. Då har det rört sig om att personal varit upptagna hos andra brukare, utan allvarligare konsekvenser, vid denna händelse var det inte fallet.
Samtidigt uppger kommunen att man inte haft kännedom om att eskalerade larm kunde kvitteras utan att någon säkerställde att de hanterats.
– Det fanns ingen tidigare kännedom om att man kvitterat eskalerande larm från distans utan att säkerställa att de hade hanterats.
Utredningen visar även att utbildningsmaterialet för larmsystemet varit otillräckligt, något som enligt kommunen upptäcktes först under granskningen.
– Utredare upptäckte det under utredningen. Det fanns alltså beskrivet i rutinen men omnämndes inte i utbildningen, säger Ljung.
Händelsen har klassats som ett allvarligt missförhållande enligt socialtjänstlagen.
Andreas anser däremot inte att det är tillräckligt.
– Det är inget hotell. Det här handlar om äldre som behöver hjälp dygnet runt, säger han.
– Det är den allvarligaste bedömningen utifrån lex Sarah-lagstiftningen, säger Elin Ljung.
– Givetvis är det oerhört beklagligt och sorgligt det som hänt men det finns ingen allvarligare bedömning att göra, fortsätter hon.
Parallellt med Lex Sarah-anmälan pågår en arbetsrättslig utredning. Under tiden har flera medarbetare stängts av från sina tjänster.
– Fler än en medarbetare är tillfälligt avstängd medan den arbetsrättsliga utredningen pågår, säger Ljung.
– Av hänsyn till både individerna och processen kan vi inte säga mer än så.
Hur säkerställer ni att det inte händer igen?
– Vi jobbar nu med att se över arbetssätt, följa upp rutiner och säkerställa att alla vet vad som förväntas.
– Larmhantering är en grundläggande del av vården, och det måste fungera varje gång.
– Den arbetsrättsliga utredningen befinner sig i sitt slutskede, jag kan inte berätta mer om slutsatser eller detaljer.
LÄS ÄVEN: Två chefer avskedas efter hemtjänstskandal: "Missförhållanden som sopats under mattan"
Kommentarer förhandsgranskas inte av Riks och är inte redaktionellt material. Du är själv juridiskt ansvarig för det du skriver i kommentarsfältet.
